[붙임 01] 이용 신청서

2022 겨울방학 틈새돌봄(함께자람센터) 이용 신청서
지원센터	□오산대역 엘크루 □죽미마을 10단지
이용아동 일반사항	성명	(한글)
	생년월일					성별	남 / 여
	학교					아동 연락처
	학년
	건강상태	□ 양호 □ 보통 □ 허약 □ 기타( )
주 소
보호자	성명	관계		전화번호		이메일
가정환경	□ 맞벌이(부부 모두 전일제) 가정 아동 □ 맞벌이(전일제+시간제) 가정 아동 □ 다자녀(3명이상) 가정 아동 □ 한부모(직업有) 가정 아동 □ 기타( )
돌봄서비스	필요 요일	□ 월 ~ 금 □ 특정요일( , ) □ 비정기
	이용 시간	□ 시 분 ~ 시 분
연계기관*	기관명		담당자		연락처			비고
아동관련 참고사항**
상기 아동에 대한 함께자람교실(틈새돌봄)서비스 이용을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리인) : (서명 또는 인) 오산시장 귀하

* 연계기관 : 이용 전, 후 또는 이용도중 다른기관(학원, 공부방 등) 이용사항 기재

** 아동관련 참고사항 : 아동 돌봄 시 주의할 사항(특이체질, 복용하는 약 등) 기재

개인정보수집·활용 및 초상권 사용 동의서

개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 사업의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다. 또한 오산형 온종일돌봄 함께자람 생태계 구축을 위해 홈페이지, 소식지 등 다양한 홍보매체 및 언론매체 정보 공유를 위해 촬영된 대상자 사진 및 영상과 관련하여 초상권에 대한 동의를 받고자 합니다.

▣ 사용 목적

1. 오산형 온종일돌봄 함께자람 사업 관련 업무(이용항목 : 성명, 생년월일, 연락처 등 인적사항)

2. 홍보매체 및 인쇄물(리플렛, 소식지, 홈페이지 게시물 등), 언론 매체(신문, 잡지기사 등) 등 사업 홍보

▣ 사용 형태 : 오산형 온종일돌봄 함께자람 업무 처리 및 참여 시 촬영된 사진 및 동영상 자료

▣ 동의서 보유 기간 : 1년

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?         □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 법정대리인은 위와 같이 개인정보를 수집･이용･제공하는데 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

위의 사항에 따라 초상권 사용에 동의하며, 그 권리를 귀 기관에 위임합니다.

초상권 주체 성명 (대상자와의 관계)	성 명
아동 본인	(법정대리인) (서명 또는 인)
보호자(본인)	(서명 또는 인)

※ 사진 및 영상물 활용 대상자에 한해 동의 필요

※ 14세 미만의 아동인 경우, 법정대리인의 서명 필수

2022년    월     일

아동(법정대리인 서명) :                 (서명 또는 인)

보호자(본인 서명)     :                 (서명 또는 인)

오산시장 귀하

[붙임 02] 개인정보 수집 및 이용 동의서